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推薦閱讀 | 新醫保限定下的重癥患者營養治療 —國家醫保《2020年藥品目錄》營養相關內容解讀

作者:冬澤特醫 發布時間:2021-05-18 14:20:47 瀏覽次數:428

為貫徹落實中共中央、國務院印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》,按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》及《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》,國家醫保局、人力資源社會保障部組織專家調整制定了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年》(以下簡稱《2020年藥品目錄》)(1),并自2021年3月1日起正式實施。新的目錄是基本醫療保險和生育保險基金支付藥品費用的標準,國家醫保局將重視全國各地醫保政策的執行,各地需要嚴格保證新的藥品管理政策的落實和實施。新的藥品目錄中關于營養制劑的使用也有所修改,在此為大家做個梳理和解讀。

01

在凡例部分,《2020年藥品目錄》對參保人員使用胃腸外營養劑規定“需經營養風險篩查,明確具有營養風險,且不能經飲食或使用腸內營養劑補充足夠營養的重癥住院患者方予支付;對參保人員使用腸內營養劑,規定“需經營養風險篩查,明確具有營養風險,且應為不能經飲食補充足夠營養的重癥住院患者時方予支付”。

1.新的藥品目錄保留了2019年關于“營養治療醫保支付范圍限于有營養風險的重癥住院患者”的規定,強調無論是腸外營養制劑還是腸內營養制劑都需經營養風險篩查明確具有營養風險。所謂營養風險,根據2019.6發布的《腸外腸內營養學名詞》第一版(2)中的解釋,是指:因營養有關因素對患者臨床結局(如感染相關并發癥、理想和實際住院日、質量調整生命年、生存期等)產生不利影響的風險,而不是指發生營養不良的風險。對有營養風險患者的患者,應結合臨床制定營養治療方案。住院患者的營養風險評估推薦使用《營養風險篩查2002(NRS 2002)》(3)。《NRS2002》是2002年由歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)制定,推薦用于成人住院患者營養風險篩查的工具,評分為營養狀況評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分三部分的總合(詳見表一),總分≥3分認為存在營養風險。

重癥患者很多APACHII評分>10分,或合并嚴重疾病,往往評分≥3分,因而重癥患者普遍存在營養風險。除了《NRS2002》評分,還有一種特別針對重癥患者的營養評分體系——NUTRIC評分。根據患者年齡、APACHEII評分、SOFA評分、IL-6、基礎合并疾病及ICU前住院時間進行評分。根據《2016美國腸外腸內營養學會(ASPEN)成人重癥患者營養指南》(4)認為NRS2002評分≥5分或NUTRIC評分≥6分存在高營養風險,較非營養高風險患者更能從營養治療獲益,因此應當給與積極的營養治療。但對重癥患者進行營養高風險的篩查更多用于指導實際臨床治療,而就符合醫保中具有營養風險的要求,更推薦使用NRS2002評分≥3分的標準。注意在病歷上記錄NRS2002評分情況判斷“患者有無營養風險”,以符合腸內或腸外營養治療的醫保支付基本標準。

2.除了強調營養風險的篩查評估,上述規定還限定了只有不能經飲食或使用腸內營養劑補充足夠營養的重癥住院患者使用胃腸外營養或者不能經飲食補充足夠營養的重癥住院患者使用腸內營養制劑時方予支付。尤其是胃腸外營養制劑支付范圍相對于《2019年藥品目錄》做出了調整,將原來的“有消化道功能的患者使用胃腸外營養劑時不予支付”,更改為“不能經飲食或使用腸內營養劑補充足夠營養的重癥住院患者方予支付”。即將醫保支付腸外營養適用人群從原來的需要全腸外營養治療的患者擴大為了需予以補充性腸外營養治療的患者。
住院患者營養治療方式的選擇應當按照經口進食優先,其次腸內營養,最后考慮腸外營養的原則。根據《2018 ESPEN重癥患者營養治療指南》(5)推薦意見,住院患者可以經口進食的優先選擇經口進食,無法經口進食的應在早期EN(48小時內)開始腸內營養,如果經口進食及腸內營養存在禁忌時可在3-7天內添加腸外營養。而《2016 ASPEN重癥患者營養治療指南》(4)推薦:如果僅通過EN途徑無法滿足60%的能量和蛋白質需求,可在7-10天后考慮使用補充性PN。PN的考慮一定是建立在評估無法充分予以EN基礎上的,且不推薦早期添加PN。而在病程中應當有相應的對于經口進食或腸道使用的評估和使用EN或PN的理由。

而對于是否滿足能量需要,首先要明確營養治療的目標。指南建議對患者進行間接能量代謝測定,如沒有條件測量的可以用公式進行推算,可根據《2016 ASPEN重癥患者營養指南》(4)按照25-30kcal/kg實際體重或者根據Harris-Benedict或Mefflin-St. Joers等公式進行計算。但由于重癥患者疾病早期處于高分解代謝,自身組織分解產能增加,營養物質利用障礙。外源性給予過多營養物質無法利用,反而加重機體代謝負擔。而研究也發現重癥患者給與能量過高或過低均與病死率增加有關,而相對給與約70%的目標能量的病人病死率最低。因此目前認為重癥病人早期應該予以低熱卡喂養(<70%目標能量),在3-7天逐漸增加到80-100%目標能量。而蛋白給予目標,根據《2016 ASPEN重癥患者營養指南》(4)可給與1.2-2.0g/kg實際體重進行計算。但與能量相同,也應遵循循序漸進的原則逐漸增加蛋白的攝入量。

02

新的藥品目錄對營養制劑按病種支付進行限定。

1.對重癥患者,大部分EN制劑,如短肽預消化配方和標準型整蛋白配方,沒有增加病種支付限定;但對于疾病特異型整蛋白配方,增加了疾病病種的支付限定。對非限定病種患者使用相應營養制劑后,醫保將拒絕支付。因此必須熟悉這些病種限定,主要包括了:① 腸內營養劑(TPF-T,瑞能),限定了腫瘤患者使用時才可以支付;② 腸內營養混懸劑(TPF-D,伊力佳)、腸內營養乳劑(TPF-D,瑞代)及腸內營養劑(TPF-DM,康全力)等糖尿病配方,限糖尿病患者使用;③ 腸內營養混懸液(TP)限呼吸系統疾病患者。

2.腸外營養制劑中,除了要滿足凡例中關于具有營養風險且無法經EN滿足營養需要的條件外,還要注意不同氨基酸制劑和脂肪乳劑等的選擇和應用,包括:① 復方氨基酸(6AA)、復方氨基酸(9AA)、復方氨基酸(15AA)及復方氨基酸(20AA)限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷患者,復方氨基酸(9AA)限腎功能不全的患者;② 丙氨酰谷氨酰胺,限有禁食醫囑的患者,并符合凡例對腸內外營養制劑的規定;③ ω-3魚油脂肪乳,限重度炎癥及感染的患者;④ 結構脂肪乳(C6-24)限肝功能不全( 嚴重肝功能不全者除外) 患者的二線用藥;⑤ 水溶性維生素及脂溶性維生素或多種維生素,限與脂肪乳、 氨基酸等腸外營養藥物配合使用時支付,單獨使用不予支付。

綜上,根據《2020年藥品目錄》,使用EN或PN制品時一定要對患者的營養風險進行篩查,推薦使用NRS2002評分≥3作為判定營養風險的標準。只有具有營養風險,同時不能經飲食補充足夠營養使用EN制劑或不能經飲食及EN獲得足夠營養的患者使用PN制劑才符合醫保支付要求,而這樣的評估過程應當在病歷中有所體現。而在選擇腸內、腸外營養制品時,要注意特殊病種的支付限制。目前大多數醫囑系統在開立醫囑時會有相關提示信息,臨床醫生應當根據臨床情況注意判斷和選擇。

東南大學附屬中大醫院 重癥醫學科

劉艾然 楊毅


參考文獻[1] http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/12/28/art_37_4220.html

[2] 醫學名詞審定委員會腸外腸內營養學名詞審定分委員. 腸外腸內營養學名詞. 科學出版社, 2019.06

[3] J Kondrup 1, S P Allison, M Elia, B Vellas, M Plauth, Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

[4]Stephen A McClave 1, Robert G Martindale, Vincent W Vanek, Mary McCarthy, Pamela Roberts, Beth Taylor, Juan B Ochoa, Lena Napolitano, Gail Cresci, A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. May-Jun 2009;33(3):277-316.

[5] Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79.


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